*שם מלא

*אימייל

*מהות התביעה
רופא מומחהבדיקהרפואה משלימהפיזיותרפיהטיפולים לילדאחר

*תאריך הטיפול

תאריך טיפול נוסף (אם היה)

תאריך טיפול נוסף (אם היה)

צירוף קבצים רלוונטים (עד 3 מ"ב לקובץ)

הפנייה רפואית

*חשבונית

מסמך סיכום טיפול - חובה במקרים של ייעוץ עם רופא מומחה / בדיקות אבחנתיות

תעודת מקצוע של המטפל - חובה במקרים של רפואה משלימה / פיזיותרפיה / טיפולים לילד

אישור ניהול חשבון / צילום צ"ק