*שם מלא

*תעודת זהות

*מספר טלפון

*אימייל

*תאריך תחילת ביטוח

*עיר

*רחוב ומספר

*ביטוח מבוקש
מבנה למשכנתאמבנהתכולהמבנה + תכולה

*סוג הבית
בית פרטידו משפחתידירה

במידה ודירה - באיזו קומה הדירה מתוך כמה קומות בבניין

*סוג הבנייה
לבנים / בטוןבניה קלהעץ

*סוג הגג
רעפים / שטוחיריעה / משהו מיוחד

*גודל הדירה (במטרים)

*תביעות בשלוש שנים האחרונות
לאכן

סכום ביטוח מבנה

סכום ביטוח תכולה

שיעבוד לנכס

תכשיטים

שעונים

דברי ערך

כלי ירייה
לאכן

בריכה / מעלון
לאכן